同时供给对硬膜前空隙的最佳视线

显微镜辅助下颈椎前路减压术
【摘要】目标:运用手术用显微镜辅助进行颈椎前路减压手术,探讨其临床效果、适应证和技术规范.办法:对51例需行前路减压的颈椎病患者,采用显微镜辅助下颈椎前路减压技术,分辨履行单个或多个节段的椎间盘切除或椎体次全切减压.对所有病例进行术前和术后的神经学、影像学评估,观察减压后果.成果:本组患者未涌现术中神经损害的并发症.所有患者术后影像学评估显示减压效果明确.按Odom 评分标准: 非常满意26 例(51 %);满意17 例(33.3%); 基本满意5例(9.8%) ;不满意3例(5.9%).总优秀率为84.3% .论断:较常规ACD手术,应用手术用显微镜辅助进行颈椎前路减压手术存在手术适应证广范、减压效果确切、操作精细、安全牢靠和并发症少的特色,值得在国内脊柱外科界进一步推广.
【症结词】 显微镜,颈椎病,椎间盘切除术,椎体切除术
The application of microscope in the anterior cervical decompression.Abstract Objective To discuss the main points, skills and indication of microscope decompression for treatment of cervical degenerative disc diseases. Methods A group of 51 cases of cervical spondylosis myelopathy or radiculopathy were treated by anterior decompression with microscope. Retrospective analysis of the pre- and post-operation neurological assessment and imaging data of these cases were made. Result All the patients were followed up for an average of more than six months. There were no secondary nerve injuries during the operation. All these patients showed a good decompression result in the post-operation imaging. The Odom grade were very good for 26 cases(51%) shanghai escort, good for 17 cases(33.3%), general for 5 cases(9.8%) and poor for 3 cases(5.9%). The excellent rate was about 84.3%. Conclusion Microscope discectomy or corpectomy in anterior cervical decompression is a safe and effective technique.
Key words Microscope; Cervical sondylosis myelopathy; Discectomy; Corpectomy
显微镜帮助下颈椎前路减压术(以下简称"镜下手术")在西方发达国度已成为脊柱外科技巧标准(1~3).海内骨科界甚少发展这一技术(4),重要与我国脊柱外科医师广泛缺乏神经外科的基础练习有关.跟着脊柱外科的发展,对颈前路减压手术的准确性、有效性跟保险性的请求越来越高,因而有必要在骨科界推广这一技术.咱们自2003年底起,逐步在颈前路减压手术中树立这一技术尺度,迄今利用51例.
1. 资料与方法
1.1 一般资料 本组男性32例, 女性19例;年纪29~76岁, 平均55.7岁.病程3天~5年, 平均17个月.其中脊髓型颈椎病27例,神经根型颈椎病9例,混杂型7例,颈椎外伤性椎间盘突出8例.所有病例表示典范的脊髓压迫症状或(和)神经根压迫症状.
1.2 影像学检讨 本组病例术前均行X线、MR 检查.X线片表现为不同程度之颈椎生理曲度减小或消散,受累椎间隙狭窄,钩椎关节增生,骨赘造成,椎管矢状径狭小.MR显示节段不等的颈椎间盘后突、骨赘构成、硬膜囊受压等征象,其中16例患者均存在不同程度的脊髓变性、水肿、缺血及软化与空泛形成.病变位于1个间隙者37例,2个间隙者9例,3个间隙及以上者5 例.
1.3 手术方式 气管插管麻醉 shanghai massage,惯例颈椎前路体位,右侧颈前横弧形切口.露出椎前间隙后,剥离颈长肌直至Luska关节内缘.Caspar主动牵开器固定术野.在待切除间盘(或椎体)的高低椎体,用Caspar椎体撑开器撑开空隙,肉眼下切除椎间盘.而后用显微镜进行减压.将显微目镜调至适合的工作间隔,便于镜下操作.镜下减压根本依附高速磨钻 beijing massage,因其操作动作稳固、不需重复进出镜下视线、对畸形骨质的切割疾速有效.充足减压至显露硬膜囊,移除显微镜,肉眼直视下进行融合和固定.本组减压后取自体髂骨植骨行椎间融合钛板内固定34例,钛板+钛网固定11例,单纯融会器固定4例,人工颈椎间盘假体植入2例.
2. 结果
2.1 术后早期结果:本组病例未发僵硬膜损伤、神经根和脊髓损伤;无喉上神经及喉返神经损伤;无伤口内血肿和植骨块脱出等并发症.住院时间3~11天,平均5天.
2.2 随访 所有患者均取得至少6个月的随访,并在术后当时或3~6个月行家X线和MRI、CT复查.其中43例患者通过门诊、电话及电子邮件等情势随访超过6个月,最长达48个月.均匀随访15个月.影像学资料显示,所有患者术后均获得明白的减压.所有根性症状短期内均失掉显著缓解;脊髓型颈椎病有2例无明显改良,外伤性颈椎间盘凸起者1例神经症状无恢复.其余脊髓压迫症状均有不同程度改善.49例椎间融合者,术后6个月植骨融合率100%.2例人工椎间盘假体植入者,术后3个月施术节段恢复正常屈伸角度,假体与椎体锚定牢固.以最后一次随访的Odom评分为终点,本组非常满意26例(51%);满足17 例(33.3%);基本满意5例(9.8%),差3例(5.9%).总精良率为84.3%.
3. 探讨
脊柱外科使用手术用显微镜的前驱是Yasargil , Williams等人,1968年Yasargil首先报道该技术(5,6).Caspar在使用显微镜进行腰椎间盘的摘除后(7),进一步应用于颈椎ACD手术.到80年代中期,该技术得到发达国家多数神经外科和脊柱外科医师的认同并成为标准技术(8,9).
手术用显微镜是该技术的必须装备.显微镜焦距在350mm左右,低于这一数值不利于镜下操作.目前高端显微镜为可变焦镜头,焦距从300mm到420mm范围.变焦的上风在于物镜到术野的工作距离可以调节,便于合适不同术者的习惯或进行不同的操作.放大倍数在2~12倍,根据术野的深度调剂,浅层操作要求倍数较低,深层尤其是进入到后纵韧带和硬膜层面,须要放大到6~10倍左右.显微镜需要至少两组可调式双目镜,供术者和助手同时察看.同时有外接端口,便于衔接照相机和摄像机以留取术中材料.显微镜的镜座是要害局部,目前均采取手控电磁耦合镜座,可以便利地调节物镜在各个方向上的自在旋转活动,同时可以通过手柄按钮调节焦距和放大倍数.显微镜的另一个很大的优点是供给同轴光源,同时双目镜提供了三维立体成像,因此镜下术野的清晰度和立体感较之肉眼或内窥镜下视察,均大大加强.另外,镜下手术必需应用Caspar自动拉钩和椎体撑开器,前者可减少两个助手,并得到一个稳定的术野;后者可充分裸露椎间隙,对单个间隙的减压异常有效.
镜下手术不同于常规开撒手术和脊柱内窥镜的"微创"手术,其实质上更濒临于开放手术,是一种"显微"的开放手术.镜下手术的长处:1.提高颈前路减压手术的精确性、有效性和平安性.镜下显露清楚度高,令术者对渺小组织的识别十分有掌握,可明白地断定椎体后缘压迫水平、后纵韧带的双层构造、硬膜及硬膜外静脉丛、出血点等,确保诸如在硬膜甚至脊髓长进行双极电凝的操作.其操作的精确性、精致性无比规手术能比,从这个意思上说,显微镜下手术是真正意义上的微创手术,可大大进步前路减压手术的安全性.据文献统计(10),显微镜下手术的神经组织伤害产生率在0.1%,大大低于常规手术(3%).本组均未呈现硬膜囊决裂,脊髓或神经根受损等并发症.2. 扩展颈前路减压的适应证规模.凡实用于常规手术者,均可行镜下手术.安全性的提高,使得既往一些被以为从前路减压较为艰苦和危险的病例,也能够纳入适应证范畴(附图).与内窥镜下手术比拟,内镜手术为非直视手术,其图像破体感差(二维图像);同时放大倍数只有2-3倍,操作通道的直径个别在2cm以下,使得其适应证受到显明限度(11).3.学习曲线较内窥镜微创手术短.依据我们的教训,从传统开放手术转到镜下手术,主要是手眼和谐才能的训练,普通训练半小时到数小时即可 beijing massage,其学习曲线较内窥镜下手术要短得多.
手术操作要点:1.充分术前打算和筹备.镜下手术是一种精确手术.因为入路和目的区域被放大,视野相应缩小(一般镜下视野在1cm2左右).手术医师需要通过细心评估影像学资料,从中懂得充分的信息 shanghai escort,便于术中尽快熟习镜下的解剖标记和病变部位.尤其需要转变常规手术下依附"探查"的习惯.术前影像学观测的内容包含致压物的地位、大小;硬膜四周间隙宽度;是否存在较粗的硬膜外血管;椎体软骨终板的周径和椎体直径;钩椎关节与脊髓的位置关系等.这些均关联到显微镜下操作的精确性和减压的充分性.2.规范的手术体位、设备放置和手术程序.在放大的视野中,任何因素导致患者的稍微挪动均可导致术野的丧失,反复调校会挥霍大批时光,因此必须规范使用自动拉钩和椎体撑开器;C臂机和显微镜的摆放要固定,术前定位后,术中一般不再移动.术中遵守由浅至深的程序,逐渐减压.3.充分应用高速磨钻进行减压.高速磨钻无需反复进出术野,移动幅度小,对镜下术野烦扰少.切除骨质正常采用直径3-5mm 的球形钻石头或火柴头钻头.保障钻头的锋利,防止反复使用一根钻头.打磨时切忌在手柄上施加压力,而应当将磨钻像一把刷子样从骨质名义"刷"过,高速滚动下锐利的刀刃可以容易地将骨质切除.使劲打磨轻易造成失手,钻头不锋利在打磨时发生高温,都是神经损伤的潜在因素.4.横向开槽减压.镜下可以清晰辨别椎体松质骨和皮质骨的界线,切骨范围可达钩椎关节外缘皮质(宽度可达15mm)(12).横向开槽的优点在于可以充分减除侧方钩椎关节增生造成的压迫,同时提供对硬膜前间隙的最佳视野,便于椎管内彻底止血、切除后纵韧带.
参考文献
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